Naam:

Evt. allias

Evt. teamnaam:

Adres:


Telefoon:
E-mail:
Geboortedatum:
Geslacht:

Soort rijwiel:

Afstand:

Hoeveelste keer
doe je mee:


Vink je deze aan, neem dan je lidmaatschapsbewijs mee!
Kortingen zijn niet combineerbaar
Opmerking

Ik verklaar dat ik in voldoende conditie en gezondheid ben om deze tocht te kunnen volbrengen